3.3 Inne leki stosowane w zespołach otępiennych

Wraz z rozwojem choroby u pacjenta mogą wystąpić tak zwane zaburzenia behawioralne towarzyszące otępieniu (BPSD, behavioral and psychological symptoms of dementia).

Za Sobowem, w: Jarema 2015 można je podzielić na:

– psychologiczne i psychopatologiczne. Pojawiają się one zazwyczaj wtórnie do nowej sytuacji życiowej. Warto więc zastanowić nad źródłem tych zaburzeń. Objawy depresyjne lub rozdrażnienie mogą wiązać się z poczuciem straty i świadomością stopniowej utraty sprawności. Dysforia natomiast może wiązać się z niezrozumieniem otoczenia. Niekiedy pacjenci wypowiadają wątki będące na granicy urojeń, co może wynikać z niewłaściwej interpretacji (np. zapominanie, gdzie zostawiło się przedmiot, może zostać odebrane jako bycie okradanym przez opiekuna).

– bezpośrednio związane z zaburzonym neuroprzekaźnictwem. Przykładami mogą być konsekwencje nieoptymalnej transmisji cholinergicznej takie jak apatia, pobudzenie lub omamy.

– specyficzne dla otępień zaburzenia behawioralne, takie jak na przykład wędrowanie (pacing), zespół zachodzącego słońca (sundowning), odwrócenie rytmu okołodobowego czy nagłe zachowania agresywne. 

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa majaczenia, otępienia oraz depresji (za Rymaszewska, Fila-Witecka w Heitzman 2021)

Niezwykle istotne jest też dopilnowanie, aby, jeżeli zachodzi taka potrzeba, pacjent nosił okulary lub aparat słuchowy. Dodatkowo, warto zapytać opiekuna, czy wie jak obchodzić się z osobą z otępieniem i czy rozumie zmiany, które zachodzą w jego funkcjonowaniu. Na przykład, pacjent może reagować agresją na dotyk, ponieważ z uwagi na ograniczenie pola widzenia nie widzi źródła bodźca, a więc reaguje obroną.

Więcej na temat postępowania w przypadku pobudzenia oraz wygodne podsumowanie postępowania farmakologicznego znajdziesz POD TYM LINKIEM.

Jeżeli powyższe punkty zostały uwzględnione, a objawy pozostają nasilone, należy rozważyć leczenie farmakologiczne.

U pacjentów z chorobą Alzheimera, zaburzenia zachowania najczęściej łączone są z nieprawidłowym przekaźnictwem cholinergicznym oraz glutaminergicznym w związku z tym preferowane są inhibitory cholinersterazy (IChE) oraz memantyna.

Zdarza się jednak, że takie leczenie jest niewystarczjące i konieczne jest włączenie dodatkowych leków.

Leki przeciwpsychotyczne

Stosowanie leków z tej grupy powinno być ograniczone do kontrolowania znacznego pobudzenia, agresji (skierowanej do samego siebie lub innych), a także nasilonych omamów z różnych modalności oraz urojeń. Przed włączeniem powinno się rzetelnie rozważyć bilans potencjalnych zysków oraz zagrożeń. Nie należy spodziewać się, że zredukują one znacznie objawy psychotyczne. Z tego też powodu, mogą być one stosowane okresowo, adekwatnie do stanu pacjenta oraz w najniższych skutecznych dawkach. Co 6 tygodni przeprowadź ponowną ocenę pod kątem dalszej konieczności leczenia. Jeżeli nie widzisz wyraźnych korzyści ze stosowania neuroleptyków, odstaw je. Najbaczniej monitoruj pacjentów na początku leczenia, z łagodnym nasileniem otępienia, a także tych z współchorobowościami, szczególnie z układu oddechowego. Zdecydowanie odradza się próby leczenia neuroleptykami klasycznymi (np. haloperidolem) oraz leków długodziałających (również tych podawanych w iniekcjach). Skłaniaj się ku II generacji leków: kwetiapina (25-200mg/dz., risperidon 0,25-2mg/dz., olanzapina 2,5-10mg/dz., aripiprazol 7,5-15mg/dz., tiapryd 50-300mg/dz. W otępieniu w przebiegu choroby Parkinsona oraz otępieniu z ciałami Lewy’ego staraj się unikać klozapiny oraz kwetiapiny, gdyż mogą one nasilać objawy parkinsonowskie.

Leki przeciwdepresyjne

Normalizacja przekaźnictwa serotoninergicznego może nie tylko pozytywnie wpływać na objawy ze spektrum depresyjno-lękowego, ale też pozytywnie wpływać na minimalizowanie pobudzenia i objawów wytwórczych w tej grupie pacjentów. Najbardziej poleca się leki z grupy SSRI, w szczególności: citalopram (do 20mg/dz.), escitalopram (do 10mg/dz.), sertralinę (do 100mg/dz.). Dodatkowo, trazodon (do 150mg/dz.) może być z powodzeniem stosowany u pacjentów z otępieniem czołowo-skroniowym. Warto go również rozważyć, gdy objawy nasilają się wieczorem. Nie zaleca się natomiast stosowania trojcyklicznych leków przeciwdepresyjnych. Wytyczne NICE 2018 sugerują jednocześnie, aby w otępieniu o nasileniu lekkim i umiarkowanym, skłaniać się ku oddziaływaniom psychologicznym, nie farmakologicznym (o ile takie leki nie były stosowane u pacjenta przed diagnozą otępienia).

Leki przeciwpadaczkowe

Nie zaleca się stosowania ich rutynowo i przewlekle. Używane są raczej do opanowania nasilonych objawów z zamiarem stopniowego odstawienia. Nie zaleca się stosowania ich przewlekle, ani przekraczania dawki 1000mg/dz. dla walproinianów oraz 400mg/dz. dla karbamazepiny. Według wytycznych NICE 2018, walproiniany nie powinny być stosowane w otępieniach, o ile nie wymaga ich inna choroba stwierdzona u pacjenta.  Uważaj na interakcje lekowe oraz monitoruj elektrolity (stężenie sodu w przypadku karbamazepiny).

Benzodiazepiny

Rutynowe stosowanie nie jest zalecane ze względu na ryzyko nadmiernej sedacji, upadków oraz możliwość kumulacji dawki. Jeżeli się na nie decydujesz, rozważ je jako doraźne i okazjonalne rozwiązanie. Za najbezpieczniejsze uchodzą oksazepam oraz lorazepam. Ponadto, możesz rozważyć włączenie zopiklonu oraz zaleplonu. Nie stosuj natomiast zolpidemu ze względu na ryzyko zaburzeń świadomości.

Dodatkowo, w przypadku zaburzeń snu u osób z otępieniem, wytyczne NICE 2018 odradzają stosowanie melatoniny. Zachęcają z kolei do psychoedukacji w zakresie higieny snu, ekspozycji na światło, ćwiczeń fizycznych, a także aktywności zgodnych z zainteresowaniami.

W zależności od zastosowanego leczenia, konieczne może być zastosowanie pewnych miar bezpieczeństwa takich jak:

• uwzględnienie możliwych interakcji lekowych;
• uważne obserwowanie działań niepożądanych danego leku (np. nadmierną sedacje, objawy pozapiramidowe, zaparcia, hipotonię ortosatatyczna);
• monitorowanie parametrów metabolicznych (np. przy stosowaniu olanzapiny) oraz elektrolitów (np. stężenia sodu przy stosowaniu SSRI lub SNRI);
• kontrolowanie ewentualnych zmian w EKG (wydłużenie odcinka QT) i ciśnienia tetniczwgo krwi (np. SNRI);
• pogłębienie wywiadu w kierunku pojawienia się krwawień (wszystkie leki o działaniu serotoninowym).