3.1 Farmakoterapia w otępieniu – aktualne możliwości  

Aktualne możliwości

Leczeniem zespołów otępiennych w Polsce najczęściej zajmuje się psychiatra, geriatra lub neurolog.

Z uwagi na przewlekłość leczenia, ustaloną terapię może kontynuować lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Co istotne, lekarze POZ dysponują możliwością wypisywania recept refundowanych dla seniorów. Ma to szczególne znaczenie przy leczeniu inhibitorami acetylocholinesterazy (tzw. „recepty na S”).

Aktualnie nauka nie dysponuje lekiem skutecznym we wszystkich podtypach otępienia. Każdy przypadek trzeba rozpatrywać bardzo indywidualnie.

Decyzja dotycząca wyboru leku podejmowana jest najczęściej w momencie postawienia diagnozy i uzależniona jest od podtypu, a także nasilenia objawów zespołów otępiennych. Uwzględnia się też współchorobowość, czyli występowanie innych chorób u pacjenta.

W leczeniu objawowym stosuje się dwie zasadnicze strategie:

• zwiększanie przekaźnictwa cholinergicznego – poprzez odwracalne inhibitory cholinesterazy (IChE). W tym celu w Polsce stosuje się donepezil lub rywastygminę
• zmniejszanie przekaźnictwa glutaminergicznego – poprzez hamowanie receptora NMDA. Antagonistą tego receptora jest

Zakresy stosowanych dawek (zaczyna się od najniższych, zwiększając stopniowo do najwyższych tolerowanych):

• Donepezil: 5-10mg/dz.; wieczorem przed snem, niezależnie od posiłków
• Rywastygmina: w formie doustnej 6-12mg/dz. z przyjmowana z posiłkami; w systemie transdermalnym (plastry naklejane najczęściej na plecy, każdego dnia w innym miejscu) stosuje się dawki: 4,6mg/24h; 9,5mg/24h; 13,3mg/24h
• Memantyna: 5-20mg/dz.

Decyzja dotycząca wyboru leku podejmowana jest najczęściej w momencie diagnozy i uzależniona jest od podtypu, a także nasilenia objawów zespołów otępiennych.

Otępienie w chorobie Alzhemiera

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, nie rekomenduje się stosowania żadnych innych niż IChE i/lub memantyna leków wpływających na funkcje poznawcze.

W praktyce klinicznej nie łączy się ze sobą dwóch inhibitorów cholinesterazy. Można jednak łączyć memantynę z inhibitorem cholinesterazy (terapia łączona) – ma to zasadność szczególnie w otępieniu o nasileniu co najmniej umiarkowanym. Dodatkowo, warto wiedzieć, że w Polsce nie stosuje się galantaminy, którą można spotkać w literaturze.

Odnosząc się do polskich wskazań rejestracyjnych, można przyjąć następujący schemat terapii:

1. Otępienie lekkie

• IChE w monoterapii (zalecane, o ile nie ma przeciwskazań)
• Memantyna w monoterapii (off-label, jeśli istnieją przeciwskazania do IChE lub ich udokumentowana zła tolerancja)

2. Otępienie umiarkowane

• IChE w monoterapii (zalecane, o ile nie ma przeciwskazań) LUB w terapii łączonej z memantyną
• Memantyna w monoterapii (jeśli istnieją przeciwskazania do IChE lub ich udokumentowana zła tolerancja)

3. Otępienie znaczne/głębokie

• Memantyna w monoterapii LUB w terapii łączonej z IChE (off-label, stosowane gdy w ocenie lekarza pacjent nadal uzyskuje korzyści z takiego leczenia)

Warto jednak podkreślić, że zalecenia NICE z 2018 roku sugerują, aby w przypadku głębokiego otępienia w przebiegu choroby Alzheimera stosować jednoczasowo inhibitor cholinestereazy oraz memantynę. Podobne rozwiązanie warto rozważyć w otępieniu o nasileniu umiarkowanym.

Pomimo tego, że leczenie powinien inicjować doświadczony w zakresie otępień lekarz, eksperci sugerują samodzielność lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w dołączaniu memantyny, kiedy pacjent przyjmuje już inhibitor cholinesterazy.

Przy wyborze leku z grupy IChE bierze się pod uwagę uwagę możliwość:

• dawkowania raz na dobę (zwróć uwagę na okres półtrwania);
• szybkiej eliminacji leku z organizmu (to około 3 dni dla rywastygminy i aż 10 dni dla donepezilu);
• podawania leku w różnych formach – tabletki, płyn, system transdermalny;
• precyzyjnego dobrania dawki maksymalnej.

Główne przeciwskazania do stosowania IChE:

• Dekompensacja choroby niedokrwiennej serca
• Niekontrolowane arytmie, zwłaszcza w kierunku bradykardii
• Zaostrzenie astmy lub innych obturacyjnych chorób płuc
• Aktywna choroba wrzodowa (nie dotyczy rywastygminy w systemie transdermalnym)
• Zatrzymanie moczu
• Niekontrolowana padaczka.

Główne przeciwskazania do stosowania memantyny:

• Padaczka
• Redukcja dawki może być konieczna u osób z niewydolnością nerek.

Częste skutki uboczne:

• Leki z grupy IChE: nudności, biegunka, wymioty, osłabienie apetytu, utrata wagi, koszmary senne, bóle mięśni, bóle głowy, pobudzenie. Często ustępują one po kilku tygodniach. Stosowanie rywastygminy w plastrach może wiązać się z mniejszą liczbą dolegliwości żołądkowo-jelitowych, ale mogę one z kolei podrażniać skórę.
• Ryzyko skutków ubocznych można minimalizować stosując małe dawki przez pierwsze 1-2 miesiące przed wprowadzeniem docelowej dawki lub podając leki z grupy IChE po posiłku.
• Memantyna: bóle głowy, zawroty głowy, zaparcia.

Otępienia naczyniopochodne/mieszane

• IChE i/lub memantyna mogą być stosowane we wszystkich przypadkach otępienia naczyniopochodnego, w których podejrzewa się współistnienie procesu alzheimerowskiego, choroby Parkinsona bądź otępienia z ciałami Lewy’ego.
• Ze względu na potencjalnie gorszą tolerancję, zaleca się stosowanie niższych dawek niż otępieniu alzheimerowskim.
• Kontroluj czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, np. nadciśnienie tętnicze!

Otępienie czołowo-skroniowe

– Rutynowe przepisywanie IChE i/lub memantyny nie jest zalecane. Uznaje się, że nie istnieje żaden lek, który istotnie poprawiałby funkcjonowanie poznawcze w otępieniach czołowo-skroniowych.

– Próbę stosowania IChE i/lub memantyny można podjąć podejrzewając wariant czołowy choroby Alzheimera.

Otępienie w chorobie Parkinsona/otępienie z ciałami Lewy’ego

• Deficyt cholinergiczny w otępieniu z ciałami Lewy’ego i chorobie Parkinsona może być nawet większy niż w chorobie Alzheimera
• Stosowanie rywastygminy lub donepezilu jest zalecane niezależnie od stopnia nasilenia w otępieniu z ciałami Lewy’ego, jednak ze względu na nasilone objawy pozapiramidowe (głównie drżenia) konieczne może być stosowanie niższych dawek niż w chorobie Alzhemiera. Jeżeli leczenie inhibitorem cholinesterazy jest źle tolerowane lub przeciwskazane, można zastosować memantynę.
• W otępieniu w chorobie Parkinsona stosuje się rywastygminę. Donepezil oraz memantyną uznane zostały jako leczenie off-label. Memantyna może być pomocna, gdy inhibitory cholinersterazy są źle tolerowane lub przeciwwskazane.
• Po zastosowaniu rywastygminy lub donepezilu można spodziewać się redukcji intensywności objawów psychotycznych.